Les remboursements réalisés par la mutuelle senior pour les maladies chroniques ?

D’après l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), les maladies chroniques sont responsables des 63 % des décès mondiaux. Généralement, ces maladies évoluent lentement et c’est la raison pour laquelle nous les qualifions d’affection longue durée ou ALD. Nous allons déterminer les remboursements réalisés par la mutuelle senior. 

Les maladies chroniques selon l’Assurance maladie

En France, l’Assurance maladie prend en compte deux catégories d’ALD à savoir : 

ALD exonérantes

Nous parlons d’affections exonérantes lorsque le traitement s’étale sur une durée prolongée et nécessite des soins très coûteux. Vous pouvez consulter la liste complète de ces maladies sur le site officiel de l’Assurance maladie en France. Vous n’aurez qu’à suivre ce lien : https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/affection-longue-duree-ald/affection-longue-duree-ald

Nous allons, quand même, vous donner quelques exemples d’ALD comprise dans cette liste :

  • Accident vasculaire cérébral (ou AVC) invalidant
  • Diabète de type 1 et 2
  • Maladie d’Alzheimer
  • Maladie de Parkinson
  • Sclérose en plaque

ALD non exonérantes

En ce qui concerne les ALD non exonérantes, il s’agit des maladies nécessitant un traitement supérieur à 6 mois ou un arrêt de travail. 

Les remboursements effectués par les mutuelles seniors en ALD ? 

Vous pouvez souscrire à une mutuelle senior avant votre départ à la retraite. Cela implique que vous bénéficierez de cette mutuelle lorsque vous atteignez la cinquantaine ou plus. 

Un ticket modérateur représente les dépenses de santé restant à votre charge après que l’Assurance maladie a payé sa part. Pour une mutuelle senior, ce ticket est remboursé selon un tarif de convention (TC) de la sécurité sociale. 

Dans le cas d’une ALD exonérante, le taux de remboursement est de 100 % du TC. Vous pouvez voir ces tarifs en visitant la page suivante : https://www.mutuelle-conseil.com/espace-presse/100-tc-200-br-que-rembourse-reellement-votre-mutuelle.

Pour un ALD non exonérante ou des dépenses de santé en dehors de votre ALD, des taux habituels de remboursement s’appliqueront :

  • les consultations médicales ainsi que les actes médicaux (70 %)
  • les médicaments à usage médical rendu important (65 %), modéré (30 %) ou faible (15 %)
  • les dispositifs médicaux (60 %)
  • les soins infirmiers, Kinésithérapie ou les analyses biologiques (60 %)
  • les hospitalisations (80 %) (les chirurgies ne sont pas prises en compte) 

Les frais non remboursés par la mutuelle même en ALD

L’Assurance Maladie ne remboursera pas les différents frais à savoir :

  • La participation forfaitaire évaluée à 1 euro
  • La différence entre le tarif réel et le coût de remboursement
  • Les honoraires supplémentaires réalisés par les professionnels de santé
  • Le forfait hospitalier si l’hospitalisation dépasse une journée.
  • Les différentes prestations non prises en charge par le remboursement

Comment calculer le remboursement effectué par la mutuelle ? 

Lorsque vous évaluez les taux de remboursements, vous utiliserez le tarif de convention et non, le tarif réel de vos soins médicaux. Vous rajouterez à votre ticket modérateur (taux restant non pris en charge) une participation forfaitaire. Dans le cas où les coûts réels des soins dépassent le remboursement alors cette différence sera également à votre charge. 

Les remboursements réalisés par la mutuelle senior pour les maladies chroniques ?