La mutuelle santé : un complément à l’assurance maladie de la Sécurité sociale ?

Vous êtes déjà souscrit à une mutuelle ? Cependant, vous ne savez pas exactement comment s’opère les remboursements de vos frais médicaux. Vous ignorez à qui vous adressez pour un tel ou tel remboursement. Pas de panique, nous allons vous aider à y voir plus clair.

Quel est le mode de fonctionnement d’une mutuelle santé ?

Souscrire à l’assurance maladie de la Sécurité sociale est un impératif. La mutuelle santé, quant à elle, vient en complément à cette assurance. Elle est connue sous différentes appellations : assurance santé ou encore complémentaire santé. La mutuelle santé s’occupe de faire un remboursement partiel ou total de vos frais santé qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. 

La souscription à une mutuelle est une obligation pour tout salarié sous contrat collectif. Elle est faite en même temps que la signature du contrat. Pour les autres statuts comme les retraités, les travailleurs non-salariés ou les étudiants, cette souscription est optionnelle. Toutefois, il est vivement conseillé de souscrire à une mutuelle. Elle vous offre une meilleure protection en cas de maladie ou d’accident.

Remboursements : quelle est la part de la Sécurité sociale ?

La sécurité sociale prend en charge partiellement les dépenses de l’assuré. Elle établit également une base de remboursement pour chaque acte et soin médical. En général, la Sécurité sociale ne rembourse que 70 % des frais. Elle impose aussi au bénéficiaire une participation forfaitaire de 1 euro. Le montant varie en fonction de la base fixée pour l’acte médical. Elle prend en charge un certain nombre de vos actes médicaux, entre autres :

  • les frais de consultation, les honoraires et les actes médicaux chez un généraliste ou un spécialiste
  • l’achat de certains médicaments
  • les soins chez un dentiste
  • les dépenses suite à un acte chirurgical ou une hospitalisation
  • les cures dans un centre thermal prescrites par le médecin traitant
  • les consultations à distance (téléconsultation)

Remboursements : quelle est donc la part de la mutuelle ?

En fonction de la mutuelle choisie, trois modalités de remboursement sont envisageables. En premier, il y a la prise en charge en pourcentage. Elle est basée sur les tarifs conventionnés par la Sécurité sociale. Cette modalité complète les frais que cette dernière ne rembourse pas. Pour ce faire, différents pourcentages sont proposés, allant de 100 % jusqu’à 300 % ou plus parfois. Prenons un exemple de cas concret. Le frais de la consultation est de 30 euros, la sécurité sociale prend en charge 20 euros (70 % de 30 euros moins 1 euro pour votre participation forfaitaire). Ainsi, la mutuelle se charge de payer la somme de 10 euros restante et non 30 euros pour un remboursement à 100 %.

L’autre cas de figure est le remboursement en forfaits. En choisissant cette modalité, l’assuré dispose d’un montant prédéfini dans le contrat d’assurance. Il peut le dépenser sur une période définie. La mutuelle lui remboursera l’intégralité de cette somme.

Les mutuelles soumettant à la clientèle une prise en charge des faits réels sont de loin les plus complètes. Toutefois, elles coûtent cher. La raison est que les remboursements se font toujours sur la totalité des frais, quel que soit le montant.

La mutuelle santé : un complément à l’assurance maladie de la Sécurité sociale ?